新規お申込み 【新潟県】

（記入例：楽楽　水太郎）

（記入例：ラクラク　ミズタロウ）

（記入例：株式会社楽楽エージェント）

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（記入例：123-4567）

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（記入例：新潟市中央区栄町）

丁目・番地：

（記入例：1丁目2-3）

建物・ビル名：

（記入例：アルピナマンション　777号室）

（半角英数）

（記入例：025-123-4567、090-1234-5678）

※日中に連絡がとれる電話番号（日中に配送担当者よりご連絡差し上げます）

（記入例：example@rra.jp）

（確認のためこちらにもご入力ください）

※水素水サーバーは【床置き】タイプのみとなります。【卓上サーバー】は選択できません。ご了承ください。
※初回導入設置費用10,000円（税別）/台がかかります。

営業時間外に頂いたお問合せは翌営業日以降のご返答とさせていただいております。 予めご了承ください。