※新潟限定1週間無料トライアルキャンペーンはこちらのお申込みフォームからは承れません。ご注意ください。

※水素水サーバーをご希望のお客様は大変お手数をおかけしますが、
【水素水サーバーオプション】項目へのチェックのほかに、【備考欄】にも「水素水サーバー希望」とご入力ください。

*」は必須項目です。

*お名前 (氏名)

法人様の場合、ご担当者様

(記入例 : 楽楽 水太郎)

*フリガナ (氏名)

(記入例 : ラクラク ミズタロウ)

会社名

法人様はこちらもご入力ください

(記入例 : 株式会社楽楽エージェント)

*ご住所

お水のお届け先です

長野県、山梨県、新潟県、徳島県、香川県、愛媛県、高知県の方が対象です。
※一部配送外地域あり。詳しくは配送エリアをご確認ください。

都道府県 :

郵便番号 :
(記入例 : 111-1111)

住所 : 市区町村、丁目、番地までご入力下さい。

アパート・マンション名をご入力下さい。

*電話番号 (携帯電話可)

日中に連絡がとれる電話番号 (日中に配送担当者よりご連絡差し上げます。)

(半角英数)

(記入例 : 06-1234-5678, 090-1234-5678)

*メールアドレス

こちらへお申込みご確認のメールをお送りいたします

(半角英数)

(記入例 : water@rra.jp)

(半角英数)

(確認のためこちらにもご入力ください)

*ウォーターサーバー

水素水サーバーオプション

水素水サーバーは【床置き】タイプのみとなります。【卓上サーバー】は選択できません。ご了承ください。
※初回導入設置費用10,000円(税別)/台がかかります。

※水素水サーバーをご希望のお客様は大変お手数をおかけしますが、こちらのチェックのほかに、下記【備考欄】にも「水素水サーバー希望」とご入力ください。

*チャイルドロック

備考欄

営業時間外にいただいたお問合せは翌営業日以降のご返答とさせていただいております
予めご了承ください。

上記内容の確認画面へ

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