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下記、必須項目にご入力ください。

お名前(氏名)※必須
法人様の場合、ご担当者様
(記入例:楽楽 太郎)
お名前をご記入ください。
フリガナ(氏名)※必須 (記入例:ラクラク タロウ)
フリガナをご記入ください。
会社名・部署
法人申込のみご記入下さい。

(記入例:株式会社楽楽エージェント)
ご住所※必須
こちらへお水をお届け致します。
郵便番号:
(記入例:1234567)
郵便番号をご記入ください。
都道府県:
都道府県を選択してください。
市区町村:

(記入例:横浜市中区山手町)
市区町村をご記入ください。

(記入例:1-2-3)
丁目、番地をご記入ください。
アパート・マンション名:
(記入例:エバグリーン)
アパート・マンション名をご記入ください。
電話番号(携帯電話可)※必須 日中に連絡がとれる電話番号(日中に配送担当よりご連絡差し上げます)

(記入例:03-1234-5678、090-1234-5678)
電話番号をご記入ください。
メールアドレス※必須
こちらへお申し込みご確認のメールをお送り致します。
(記入例:water@rra.jp)
メールアドレスをご記入ください。 メールアドレスを正しく記入してください。
確認の為こちらにもご入力下さい。

確認の為メールアドレスを記入してください。 同一のメールアドレスではございません。
楽楽エージェントからおトクな情報を受け取ることに同意します。
不在置き※必須

お留守の際にお届けに上がった場合でも、置かせていただくことのできる場所があり、置いておくのをご許可いただける場合は「可」をお選び下さい。


不在置きの可否をお選びください。
オートロック※必須

オートロック玄関のマンションにお住まいの方は「有」にチェックしてください。
戸建・法人などのオートロック玄関でない方は「無」にチェックしてください。


オートロックの有無をお選びください。
宅配BOX※必須

宅配BOX完備のマンションにお住まいの方で、2回目以降の配達を宅配BOXへお届けを希望されるお客様は「有」をチェックください。
希望しない方及び戸建にお住まいの方は「無」をチェックください。


宅配BOXの有無をお選びください。
冷水チャイルドロック※必須
小さなお子様がいたずらでお水を出してしまうことができないような蛇口のロック機構です。

冷水ロック及び温水ロックご希望の方は「有」をチェックください。
冷水ロックなし温水ロックご希望の方は「無」をチェックください。
※温水蛇口は標準でチャイルドロックが装備されています。


冷水チャイルドロックの有無お選びください。
お支払い方法※必須
お支払い方法をお選びください。
アンケート
簡単なアンケートご協力下さい。
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その他
備考欄
営業時間外に頂いたお問い合せは翌営業日以降のご返答とさせて頂いております。予めご了承ください。

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