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全国配送のアルピナウォーター2ガロンボトルのお申込み

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電話番号（携帯電話可）※必須

日中に連絡がとれる電話番号（日中に配送担当よりご連絡差し上げます）

（記入例：03-1234-5678、090-1234-5678）
電話番号をご記入ください。

メールアドレス※必須
こちらへお申し込みご確認のメールをお送り致します。

（記入例：water@rra.jp）
メールアドレスをご記入ください。メールアドレスを正しく記入してください。

確認の為こちらにもご入力下さい。

確認の為メールアドレスを記入してください。同一のメールアドレスではございません。

ウォーターサーバー※必須	スタンダードサーバー【床置き型】770円(税込)/月スタンダードサーバー【卓上型】770円(税込)/月エコサーバー 1,100円(税込)/月ご希望のウォーターサーバーをお選びください。
冷水チャイルドロック※必須小さなお子様がいたずらでお水を出してしまうことができないような蛇口のロック機構です。	※スタンダードサーバー【卓上型】のみ対応可能なオプションです。スタンダードサーバー【床置き型】、エコサーバーにはご対応していません。 ※温水蛇口は標準でチャイルドロックが装備されています。冷水ロック及び温水ロックご希望の方は「有」をチェックください。冷水ロックなし温水ロックご希望の方は「無」をチェックください。有無冷水チャイルドロックの有無お選びください。
お支払い方法※必須	クレジットカード口座振替請求書（法人様のみ）お支払い方法をお選びください。

備考欄営業時間外に頂いたお問い合せは翌営業日以降のご返答とさせて頂いております。予めご了承ください。

ウォーターサーバー※必須	スタンダードサーバー【床置き型】770円(税込)/月スタンダードサーバー【卓上型】770円(税込)/月エコサーバー 1,100円(税込)/月ご希望のウォーターサーバーをお選びください。
冷水チャイルドロック※必須小さなお子様がいたずらでお水を出してしまうことができないような蛇口のロック機構です。	※スタンダードサーバー【卓上型】のみ対応可能なオプションです。スタンダードサーバー【床置き型】、エコサーバーにはご対応していません。 ※温水蛇口は標準でチャイルドロックが装備されています。冷水ロック及び温水ロックご希望の方は「有」をチェックください。冷水ロックなし温水ロックご希望の方は「無」をチェックください。有無冷水チャイルドロックの有無お選びください。
お支払い方法※必須	クレジットカード口座振替請求書（法人様のみ）お支払い方法をお選びください。