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*お届け商品
*お名前(氏名)
法人様の場合、ご担当者名

(記入例:楽楽 水太郎)

*フリガナ(氏名)

(記入例:ラクラク ミズタロウ) 全角カナでご入力してください。

法人様はこちらもご入力下さい
会社名と部署名

(記入例:株式会社楽楽エージェント)

*ご住所
こちらへお水をお届けします

郵便番号: (記入例:111-1111)

都道府県:


市区町村:(記入例:横浜市西区南幸)

丁目・番地:(記入例:1丁目5番地)

アパート・マンション名:(記入例:ハワイマンション777号室)

*電話番号(携帯電話可)

日中に連絡がとれる電話番号(日中に配送担当よりご連絡差し上げます。)

(記入例:03-1234-5678、090-1234-5678)

*メールアドレス
こちらへお申込みご確認のメールをお送り致します

(記入例:water@rra.jp)

(確認の為こちらにもご入力下さい)

*不在置き

お留守の際にお届けに上がった場合でも、置かせていただくことのできる場所があり、置いておくのをご許可いただける場合は「可」をお選びください。

*オートロック

オートロック玄関のマンションにお住まいの方は「有」にチェックしてください。
戸建・法人などのオートロック玄関でない方は「無」にチェックしてください。

*宅配BOX

宅配BOX完備のマンションにお住まいの方で、2回目以降の配達を宅配BOXへお届けを希望されるお客様は「有」をチェックください。
希望しない方及び戸建にお住まいの方は「無」をチェックください。

*チャイルドロック
小さなお子様がいたずらでお水を出してしまうことができないような蛇口のロック機構です。

冷水ロック及び温水ロックご希望の方は「有」をチェックください。
冷水ロックなし温水ロックご希望の方は「無」をチェックください。
※温水蛇口は標準でチャイルドロックが装備されています。

*ウォーターサーバー

*お支払い方法
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