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ピュアハワイアンウォーター 3ガロン（11.4L）※全国対応

ピュアハワイアンウォーター 2ガロン（7.6L）※全国対応

（記入例：楽楽　水太郎）

（記入例：ラクラク　ミズタロウ） 全角カナでご入力してください。

（記入例：株式会社楽楽エージェント）

郵便番号：
（記入例：111-1111）

都道府県： 都道府県を選択ください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県

市区町村：
（記入例：横浜市保土ヶ谷区桜ケ丘）

丁目・番地　：
（記入例：1丁目1-1）

建物・ビル名：
（記入例：ハワイアンマンション　777号室）

（記入例：03-1234-5678または090-1234-5678）

（記入例：water@rra.jp）

（確認の為こちらにもご入力下さい）

お留守の際にお届けに上がった場合でも、置かせていただくことのできる場所があり、置いておくのをご許可いただける場合は「可」をお選びください。

可 不可

オートロック玄関のマンションにお住まいの方は「有」にチェックしてください。
戸建・法人などのオートロック玄関でない方は「無」にチェックしてください。

宅配BOX完備のマンションにお住まいの方で、2回目以降の配達を宅配BOXへお届けを希望されるお客様は「有」をチェックください。
希望しない方及び戸建にお住まいの方は「無」をチェックください。

※水素水サーバーとスタンダードサーバー【卓上型】のみ対応可能なオプションです。スタンダードサーバー【床置き型】、エコサーバーにはご対応していません。
※温水蛇口は標準でチャイルドロックが装備されています。
冷水ロック及び温水ロックご希望の方は「有」をチェックください。
冷水ロックなし温水ロックご希望の方は「無」をチェックください。

ファイル添付によるご確認 FAXによるご確認

現在のご契約内容が確認できる書類（申込書・契約書など）をファイル添付またはFAXでご送付下さい。

■画像ファイル添付はこちら(最大5Mまで)

■FAXでも受け付けています。
FAX：03-5718-5666