• ピュアハワイアンウォーター 3ガロン（11.4L）※全国対応
• ピュアハワイアンウォーター 2ガロン（7.6L）※全国対応
• ハワイウォーター 18.9L（関東地域限定）
  ※現在、ハワイウォーター５ガロンボトルは、商品輸入上の都合により新規のお申込みを受付しておりません。 システム上入力は可能となっておりますが、ボトル種類の変更をお願いしております。

（記入例：楽楽　水太郎）

（記入例：ラクラク　ミズタロウ） 全角カナでご入力してください。

（記入例：株式会社楽楽エージェント）

郵便番号： （記入例：111-1111）

都道府県：

市区町村：（記入例：横浜市西区南幸）

丁目・番地：（記入例：1丁目5番地）

アパート・マンション名：（記入例：ハワイマンション777号室）

日中に連絡がとれる電話番号（日中に配送担当よりご連絡差し上げます。）

（記入例：03-1234-5678、090-1234-5678）

（記入例：water@rra.jp）

（確認の為こちらにもご入力下さい）

お留守の際にお届けに上がった場合でも、置かせていただくことのできる場所があり、置いておくのをご許可いただける場合は「可」をお選びください。

可 不可

オートロック玄関のマンションにお住まいの方は「有」にチェックしてください。
戸建・法人などのオートロック玄関でない方は「無」にチェックしてください。

宅配BOX完備のマンションにお住まいの方で、2回目以降の配達を宅配BOXへお届けを希望されるお客様は「有」をチェックください。
希望しない方及び戸建にお住まいの方は「無」をチェックください。

※水素水サーバーと卓上型スタンダードサーバーのみ対応可能なオプションです。床置き型スタンダードサーバー、エコサーバーにはご対応していません。
※温水蛇口は標準でチャイルドロックが装備されています。

冷水ロック及び温水ロックご希望の方は「有」をチェックください。
冷水ロックなし温水ロックご希望の方は「無」をチェックください。

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その他

ファイル添付によるご確認 FAXによるご確認
既存のご契約の確認方法をお選びください。

現在のご契約内容が確認できる書類（申込書・契約書など）をファイル添付またはFAXでご送付ください。

□画像ファイル添付はこちら(最大5Mまで)

□FAXでも受け付けています。
FAX:03-5718-5666